Erhebungsbogen

Unsere Kräfte haben unterschiedliche Qualifikationen und sind im Alter von 21 bis 60. Die Auswahl der Kraft hängt ganz entscheidend von der Situation vor Ort ab und vor allem so wie Sie uns der Betreute beschreiben. Wir tun unser Möglichstes damit wir

eine Kraft finden, die zu der Familie auch wirklich passt. 

Damit wir Ihnen Profile von Kräften zu Ihrer Prüfung zu senden können bitten wir Sie den beigefügten Erhebungsbogen so gut als möglich auszufüllen.

erhebungsbogen.pdf

erhebungsbogen.doc

 

A. Kontaktperson / Ansprechpartner:
Vor- und Zuname *
Verhältnis zum Betreuenden
Straße, Haus-Nr.
PLZ, ORT
Telefon *
Fax
E -Mail *
B. Allgemeine Angaben zur Betreuung
Vor- und Zuname
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Telefon, E-Mail
Geschlecht des Patienten
Alter des Patienten (Geburtsdatum)
Gewicht u. Größe des Patienten
Voraussichtl. Beginn der Betreuung
Voraussichtl. Ende der Betreuung
Pflegestufe
Kommt Pflegedienst? Falls ja, wie oft / Zeitangaben
C. Mobilität des zu Betreuenden
eingeschränkt weil, Rollstuhl / Stock / Gehwagen
Bettlägerig (nicht mobil)
Lagerung notwendig?
Hilfsmittel vorhanden?
Sind Körperteile gelähmt, welche?
D. Einschränkungen
Inkontinent
Syndrom / Erkrankung (Demenz, Alzheimer, Parkinson - Stadium?)
Sprachstörung? / Hörstörung ?
Beim Essen / Sonde?
Beim Trinken?
Sonstige?
Nachteinsatz erforderlich ?
Babyphon vorhanden ?
E. Erkrankungen des zu Betreuenden
Bluthochdruck
Diabetes (Typ)
Herzinsuffizienz
Allergien, welche
Sonstige
F. Vorlieben des zu Betreuenden
Beliebte Unterhaltung (Fernsehen, Literatur/Zeitungen/Zeitschriften, Spielen, Basteln, Kirchenbesuche, Teilnahme an Veranstaltungen..)
Beliebte Speisen
Beliebte Getränke
Hobbys + Sonstiges
Beschreiben Sie bitte den Betreuenden
(Charakteristik, ehem. Beruf, Interessen)
G. Haushalt
Anzahl der Personen im Haushalt, außer den zu Betreuenden
Personen zum Mitversorgen im Haushalt außer den Betreuenden
Haustiere (welche + Anzahl) sind diese auch mitzuversorgen?
Wohnt der Betreute im Haus / Wohnung?
Umfeld der Umgebung
Versorgung von Haus od. Wohnung?
Leichte Gartenarbeiten gewünscht?
Soll die Betreuungskraft einkaufen gehen?
Wie weit ist ca. das nächste Geschäft entfernt?
Erreichbar zu Fuß?
Auto vorhanden?
H. Anforderungen und Vorstellungen an der Betreuungsperson
Deutschkenntnisse
H 2. Andere Sprachen, die hilfreich bei der Kommunikation sein können?
Erwünschte Voraussetzungen / erwünschtes Alter:
Erwünschte Qualifikation
Informationen für die Betreuung
Steht ein eigenes Zimmer zur Verfügung?
Steht ein eigenes Bad zur Verfügung?
Ist min. 2 Stunden Erholungszeit pro Tag möglich?
Darf die Betreuung rauchen?
Internetanschluss vorhandeln?
Kontaktperson beim dringenden Notfall – Arzt
Name
Telefon

Damit wir noch aktueller sein können und unseren Service verbessern können, bitten wir um die Beantwortung der folgenden Frage:
Wie haben Sie uns gefunden?

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