Erhebungsbogen

Unsere Kräfte haben unterschiedliche Qualifikationen und sind im Alter von 21 bis 60. Die Auswahl der Kraft hängt ganz entscheidend von der Situation vor Ort ab und vor allem so wie Sie uns der Betreute beschreiben. Wir tun unser Möglichstes damit wir

eine Kraft finden, die zu der Familie auch wirklich passt. 

Damit wir Ihnen Profile von Kräften zu Ihrer Prüfung zu senden können bitten wir Sie den beigefügten Erhebungsbogen so gut als möglich auszufüllen.

erhebungsbogen.pdf

erhebungsbogen.doc

 

A. Kontaktperson / Ansprechpartner:
Vor- und Zuname *
PLZ, ORT
Straße, Haus-Nr.
Telefon *
Fax
E -Mail *
B. Allgemeine Angaben zur Betreuung
Vor- und Zuname, Straße + Haus-Nr., PLZ + Ort der Betreuung
Telefon
Geschlecht des Patienten
Alter des Patienten
Gewicht u. Größe des Patienten
Voraussichtl. Beginn der Betreuung
Voraussichtl. Ende der Betreuung
Pflegestufe
Kommt Pflegedienst – wie oft
C. Mobilität des zu Betreuenden
eingeschränkt weil, Rollstuhl / Stock / Gehwagen
nicht mobil (Bett)
Lagerung notwendig?
Sind Körperteile gelähmt, welche?
D. Einschränkungen
Inkontinent
Demenz / Alzheimer (Stadium)?
Sprachstörung? / Hörstörung ?
Beim Essen / Sonde?
Beim Trinken?
Sonstige?
Nachteinsatz erforderlich ?
Babyphon vorhanden ?
E. Erkrankungen des zu Betreuenden
Bluthochdruck
Diabetes (Typ)
Herzinsuffizienz
Allergien
Sonstige Erkrankungen:
F. Vorlieben des zu Betreuenden
Spazieren gehen (in Begleitung?)
Fernsehen, welche Filme
Literatur, welche?
Speisen Allgerien?
Getränke Allergien?
Hobbys + Sonstiges
G. Haushalt
Anzahl der Personen im Haushalt, außer den zu Betreuenden
Personen zum Mitversorgen im Haushalt
Haustiere (welche + Anzahl) sind diese auch mitzuversorgen?
Wohnt der Betreute im Haus / Wohnung?
Umfeld der Umgebung
Versorgung von Haus od. Wohnung?
Gartenversorgung? (ca. wie groß)
Soll die Betreuungskraft einkaufen gehen?
Wie weit ist ca. das nächste Geschäft entfernt?
Erreichbar zu Fuß?
G 1. Sonstige Besonderheiten
G 2. Beschreiben Sie bitte den zu Betreuenden (Charakteristik, ehem. Beruf, Interessen)
H 1. Deutschkenntnisse der Betreuungsperson
H 2. Andere Sprachen, die hilfreich bei der Kommunikation sein können?
Wichtige Informationen für die Betreuung:
Steht ein eigenes Zimmer zur Verfügung?
Steht ein eigenes Bad zur Verfügung?
Darf die Betreuung rauchen?
Damit wir noch aktueller sein können und unseren Service verbessern können, bitten wir um die Beantwortung der folgenden Fragen:
Wie haben Sie uns gefunden?
Andere, wenn ja wie
Spamschutz *
 Ich bin kein Roboter

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